Sla links over
Spring naar de inhoud
Ik steun Cancer Center Amsterdam
Hoe vaak wilt u doneren?
Maandelijks
Drie-maandelijks
Half-jaarlijks
Jaarlijks
Eenmalig
Toezeggingsbedragset - Maandelijks
*
€ 10,00
€ 20,00
€ 30,00
€ 50,00
Anders, nl: €
Toezeggingsbedragset - Kwartaal
*
€ 20,00
€ 50,00
€ 100,00
Anders, nl: €
Toezeggingsbedragset - Halfjaarlijks
*
€ 75,00
€ 100,00
€ 125,00
Anders, nl: €
Toezeggingsbedragset - Jaarlijks
*
€ 100,00
€ 150,00
€ 200,00
€ 250,00
Anders, nl: €
Toezeggingsbedragset - Eenmalig doneren
*
€ 10,00
€ 20,00
€ 50,00
Anders, nl: €
Betaalmethode
*
Automatische incasso
Ideal Amsterdam UMC Foundation
Creditcard Amsterdam UMC Foundation
Ik ga akkoord met bovenstaande incasso afspraak
*
Bankrekening
(Indien u een Nederlands banknummer heeft, kunt u het BIC veld leeglaten. Bij gebruik van een buitenlandse bank graag dit veld invullen.)
IBAN
BIC
Eventuele opmerking of boodschap bij uw donatie
Uw gegevens
M/V
*
-
Man
Vrouw
Voorletter(s)
*
Voornaam
Tussenvoegsel
Naam
*
Adres
*
Postcode
Nummer
Toevoeging
Straat
Plaats
Land
Albanië
België
Bosnië en Herzegovina
Bulgarije
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Duitsland
Estland
Finland
Frankrijk
Georgië
Griekenland
Hongarije
Ierland
Italië
Kroatië
Letland
Litouwen
Luxemburg
Malta
Monaco
Montenegro
Nederland
Noord-Macedonië
Noorwegen
Oostenrijk
Polen
Portugal
Roemenië
Servië
Slovenië
Slowakije
Spanje
Tsjechië
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Zuid-Afrika
Zweden
Zwitserland
E-mail
*
Telefoonnummer
Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
Mogen wij op de hoogte houden? (*)
Bevestig donatie