Sla links over
Spring naar de inhoud
Ik doneer voor Oog Onderzoek Genootschap
Donatiegegevens
Hoe vaak wilt u doneren?
Maandelijks
Drie-maandelijks
Half-jaarlijks
Jaarlijks
Eenmalig
Bedrag per maand
*
€ 10,00
€ 20,00
€ 30,00
€ 50,00
Anders, nl: €
Bedrag per kwartaal
*
€ 20,00
€ 50,00
€ 100,00
Anders, nl: €
Bedrag per half jaar
*
€ 75,00
€ 100,00
€ 125,00
Anders, nl: €
Bedrag per jaar
*
€ 100,00
€ 150,00
€ 200,00
€ 250,00
Anders, nl: €
Eenmalig
*
€ 10,00
€ 20,00
€ 50,00
Anders, nl: €
Betaalmethode
*
incasso Amsterdam UMC Foundation
Ideal Amsterdam UMC Foundation
Ik ga akkoord met de bovenstaande incasso afspraak
*
Bankrekening
*
(Indien u een Nederlands banknummer heeft, kunt u het BIC veld leeglaten. Bij gebruik van een buitenlandse bank graag dit veld invullen.)
IBAN
BIC
Eventuele opmerking of boodschap bij uw donatie
Uw gegevens
M/V
*
-
Man
Vrouw
Voorletter(s)
*
Voornaam
Tussenvoegsel
Naam
*
Adres
Postcode
Nummer
Toevoeging
Straat
Plaats
Land
Albanië
België
Bosnië en Herzegovina
Bulgarije
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Duitsland
Estland
Finland
Frankrijk
Georgië
Griekenland
Hongarije
Ierland
Italië
Kroatië
Letland
Litouwen
Luxemburg
Malta
Monaco
Montenegro
Nederland
Noord-Macedonië
Noorwegen
Oostenrijk
Polen
Portugal
Roemenië
Servië
Slovenië
Slowakije
Spanje
Tsjechië
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Zuid-Afrika
Zweden
Zwitserland
E-mail
*
Telefoonnummer
Geboortedatum
Mogen wij u op de hoogte houden?
Doneer