Sla links over

Spring naar de inhoud

Ik doneer voor Oog Onderzoek Genootschap

Donatiegegevens

Hoe vaak wilt u doneren?

Eenmalig
Maandelijks
Jaarlijks

Eenmalig*

€ 25,00
€ 50,00
€ 100,00
Anders, nl: €

Maandelijks*

€ 25,00
€ 50,00
€ 100,00
Anders, nl: €

Jaarlijks*

€ 100,00
€ 150,00
€ 250,00
Anders, nl: €

Betaalmethode*

incasso Amsterdam UMC Foundation
Zelf overschrijven
Ideal Amsterdam UMC Foundation

Ik ga akkoord met de bovenstaande incasso afspraak*

Bankrekening*

(Indien u een Nederlands banknummer heeft, kunt u het BIC veld leeglaten. Bij gebruik van een buitenlandse bank graag dit veld invullen.)

IBAN

BIC

Uw gegevens

M/V*

-
Man
Vrouw

Voorletter(s)*

Voornaam

Tussenvoegsel

Naam*

E-mail*

Mogen wij u op de hoogte houden?