Sla links over
Spring naar de inhoud
Ik doneer voor Oog Onderzoek Genootschap
Donatiegegevens
Hoe vaak wilt u doneren?
Maandelijks
Drie-maandelijks
Half-jaarlijks
Jaarlijks
Eenmalig
Bedrag per maand
*
€ 10,00
€ 20,00
€ 30,00
€ 50,00
Anders, nl: €
Bedrag per kwartaal
*
€ 20,00
€ 50,00
€ 100,00
Anders, nl: €
Bedrag per half jaar
*
€ 75,00
€ 100,00
€ 125,00
Anders, nl: €
Bedrag per jaar
*
€ 100,00
€ 150,00
€ 200,00
€ 250,00
Anders, nl: €
Eenmalig
*
€ 10,00
€ 20,00
€ 50,00
Anders, nl: €
Betaalmethode
*
incasso Amsterdam UMC Foundation
Ideal Amsterdam UMC Foundation
Ik ga akkoord met de bovenstaande incasso afspraak
*
Bankrekening
*
(Indien u een Nederlands banknummer heeft, kunt u het BIC veld leeglaten. Bij gebruik van een buitenlandse bank graag dit veld invullen.)
IBAN
BIC
Eventuele opmerking of boodschap bij uw donatie
Uw gegevens
M/V
*
-
Man
Vrouw
Voorletter(s)
*
Voornaam
Tussenvoegsel
Naam
*
Adres
Postcode
Nummer
Toevoeging
Straat
Plaats
Land
Albanië
Argentinië
Australië
Bangladesh
België
Bosnië en Herzegovina
Brazilië
Bulgarije
Caribisch Nederland
China
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Duitsland
Egypte
Estland
Finland
Frankrijk
Georgië
Griekenland
Hongarije
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Iran
Israël
Italië
Japan
Jordanië
Kameroen
Kroatië
Letland
Libanon
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Malta
Mexico
Monaco
Montenegro
Nederland
Nieuw-Zeeland
Noord-Macedonië
Noorwegen
Oostenrijk
Polen
Portugal
Qatar
Roemenië
Servië
Singapore
Sint Maarten
Slovenië
Slowakije
Spanje
Taiwan
Thailand
Tsjechië
Turkije
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Zuid-Afrika
Zweden
Zwitserland
E-mail
*
Telefoonnummer
Geboortedatum
Mogen wij u op de hoogte houden?
Doneer